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脂肪肝
天津中医药大学第一附属医院 2012-10-08 13:33

脂肪肝是指由于各种原因引起的以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征,临床上主要包括酒精性和非酒精性脂肪肝。本病属中医“胁痛”、“积聚”等范畴。

一、诊断依据

(一)病史:有易患因素,如长期酗酒、肥胖、高脂血症和2型糖尿病。、

(二)症状:临床起病隐匿,症状轻微且无特异性。部分患者在其漫长的病程中除可能有其基础疾病及诱因的相关表现外,有时可出现肝区隐痛,腹胀、疲乏无力,食欲不振等症状。

(三) 体征:可无明显体征,也可伴肝脾肿大。 

(四) 实验室检查

1. 特异检查:

(1) 肝功能异常:ALT、GGT升高;

(2) 影像学B超检查提示脂肪肝;

(3) 肝活检组织学检查有典型病理表现。

2. 常规检查:血常规、尿常规、便常规、肝功能、血脂、血糖、血流变、腹部B超、心电图、肝炎全项。

 

二、非酒精性脂肪肝(NAFLD)诊断标准

一)临床诊断标准

凡具备下列第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

        1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk(女性< 70 g/wk);

2 . 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪

肝的特定疾病;

3. 除原发疾病临床表现外,可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特

异性征象;

4. 可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征

相关组分;

        5. 血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸转氨酶(ALT)增高为主;

        6. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准;

        7. 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。



二)临床分型标准

  • 非酒精性单纯性脂肪肝

凡具备下列第1~2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。

1.   具备临床诊断标准1~3项;
2. 肝功能检查基本正常;
3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准;
4. 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。

  • 非酒精性脂肪性肝炎

凡具备下列第1~3项或第1和第4项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1~3项;
2. 存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上;
3. 影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准;
4. 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。

  • 脂肪性肝炎相关肝硬化

凡具备下列第1~2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1~3项;
2. 有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史;
3. 影像学表现符合肝硬化诊断标准;
4. 肝组织学表现符 合肝硬化诊断标准,包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。

三)影像学诊断

  • B超诊断

⑴ 肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏),远场回声逐渐衰减;
⑵ 肝内管道结构显示不清;
⑶ 肝脏轻至中度肿大,边缘角圆钝;
⑷ 彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示,但肝内血管走向正常;
⑸ 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。
具备上述第1项及第2~4项中一项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2~4项中两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项以及2~4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。

  • CT诊断

弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低,肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度;肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度;肝/脾CT比值≤0.5者为重度。

四)组织病理学诊断
  依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化,NAFLD可分为:单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎(NASH)、NASH相关性肝硬化。

  • 单纯性脂肪肝

依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围,分为4度(F0-4):

F0   <5%肝细胞脂肪变;

F1   5%~30%肝细胞脂肪变;

F2   30%~50%肝细胞脂肪变性;

F3   50%~75%肝细胞脂肪变;F475%以上肝细胞脂肪变。

  • NASH

NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致,分为4度(F0-4);

依据炎症程度把NASH分为3级(G0-3):

G0无炎症;

G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞,腺泡内散在个别点灶状坏死;

G2腺泡3带明显气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死增多,门管区轻~中度炎症;

G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死明显,门管区轻~中度炎症伴/或门管区周围炎症。
    依据纤维化的范围和形态,把NASH肝纤维化分为4期(S0-4):

S0无纤维化;

S1增腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化;

S2纤维化扩展到门管区,局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化;

S3纤维化扩展到门管区周围,局灶性或广泛的桥接纤维化;

S4肝硬化。

 

三、酒精性肝病诊断标准

应区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。

 (一)临床诊断标准

  • 酒精性肝病

1. 有长期饮酒史,一般超过5年,折合酒精量>40g/d,女性略低;或2周内有暴饮史。
2. 禁酒后血清ALT和AST明显下降,4周内基本恢复正常,即在2倍正常上限值(ULN)以下。如禁酒前ALT和AST<2.5ULN者则禁酒后应降至1.25ULN以下。
3. 下列2项中至少1项阳性:(1)禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小,4周内基本恢复正常;(2)禁酒后GGT活性明显下降,4周后降至1.5ULN以下,或小于禁酒前40%。
4. 除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。

 

  • 酒精性肝病合并肝炎病毒感染

1. 肝炎病毒现症感染标志阳性。
2. 禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外,其他符合酒精性肝病诊断标准。
3. 通常禁酒4周后ALT和AST均应下降至3ULN以下,禁酒前<3ULN者则应至少下降70%。 未能符合上述条件者,应取得组织学诊断证据。

 

(二)酒精性肝病的组织学诊断

可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化4型。
 1. 酒精性脂肪肝

形态学上尚不能与其他原因引起的脂肪肝区别,因此诊断须依靠临床资料。低倍镜下,脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞占肝小叶1/3~1/2为轻度脂肪肝;占肝小叶1/2~2/3为中度脂肪肝;占小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝。部分可表现为泡沫状特殊类型的小滴型脂肪化。

2. 酒精性肝炎:
(1)肝细胞明显肿胀呈气球样变,尤为小叶中央的肝细胞,气球样变性的肝细胞内有时可见巨大的线粒体,甚至有不同程度的坏死;
(2)门管区和小叶内有明显嗜中性多型核细胞浸润,有聚集在坏死和含酒精透明小体(alcohol hyaline body)的肝细胞周围的倾向;
(3)肝细胞浆内有凝集倾向,酒精透明小体出现率高。

 3. 酒精性肝纤维化:

表现为细胞外间质,包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白在肝中央静脉周围和肝细胞周围沉积,形成所谓肝细胞周围纤维化。随着纤维化进展,门管区原为轻至中等程度的纤维沉积增加并扩展,并有细长纤维向小叶内延伸,形成所谓“星芒状纤维化”。

 4. 酒精性肝硬化:

形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔小叶。假小叶纤维隔一般细窄,结节较小,大小较均匀,为小结节性肝硬化,少数以小结节为主混有大结节。同时肝细胞明显脂肪变,酒精性肝炎的表现仍可存在。肝界板不清,但无碎屑样坏死。

(三)、酒精性肝病临床分型诊断

符合酒精性肝病临床诊断标准者,其临床分型诊断如下。

 1. 轻型(亚临床型)酒精性肝病:有长期饮酒史,但肝功能检查基本正常,肝组织学表现为非特异性变化或基本正常,缺乏酒精透明小体和中性粒细胞浸润。
 2. 酒精性脂肪肝:病变主要在肝小叶,低倍镜下肝小叶中1/3以上肝细胞脂肪变性,无其他明显组织学改变,未作肝活检者影像学检查(CT或B超)有脂肪肝特异性表现。
 3. 酒精性肝炎:如未作肝活检,临床酒精性肝炎应符合下列诊断标准和附加项目中3项或以上。诊断标准:
(1)饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因;
(2)AST为主的血清转氨酶升高;
(3)血清胆红素升高(>34.2μmol/L)。

 4. 酒精性重型肝炎(肝功能衰竭):酒精性肝炎合并肝性脑病等肝功能衰竭表现,或出现严重内毒素血症、急性肾功能衰竭和消化道出血等。肝脏持续肿大,凝血酶原活动度<40%,白细胞明显增高,组织学可见多数酒精透明小体和严重肝细胞变性坏死。

5. 酒精性肝纤维化和(或)肝硬化:在未作肝活检情况下,应结合临床影像学检查结果。血清学检查,如透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、层粘连蛋白(LN)和Ⅳ型胶原等标志物有助于临床诊断。

三 、鉴别诊断

应与药物性、病毒性、自身免疫性肝炎鉴别。

 

四、中医证型

(一)湿热中阻:身目发黄,色泽鲜明,恶心,厌油,纳呆,胁胀脘闷,尿黄,苔黄腻,脉弦数或弦滑数。

(二)肝郁脾虚:胁肋胀痛,腹胀便溏,抑郁烦闷,身倦乏力,舌淡边齿痕苔白,脉沉弦。

(三)肝肾阴虚:头晕目涩,右胁隐痛,腰膝酸软,舌红少津,脉细数。

(四)瘀血阻络:面色晦暗或见赤丝红缕,肝脾肿大,质地较硬,肝掌,蜘蛛痣,两胁刺痛,女子行经腹痛或经色暗红有块,舌质暗或有瘀斑。

(五) 脾肾阳虚:畏寒肢冷,神疲脉弱,少腹腰膝冷痛,食少便溏甚至晨泄,下肢浮肿,阴囊湿冷或阳萎,脉弱。

(六) 湿阻脾胃:脘闷不饥,肢体困重,怠惰嗜卧,或见浮肿,口中粘腻,大便溏泻,苔腻,脉濡缓。

 

五、治疗常规

(一) 中医治疗

1.湿热中阻

治法:清利湿热,凉血解毒

处方:茵陈蒿汤加味。

中成药:双虎清肝颗粒  1袋,3次/日。

中药针剂:苦参素注射液0.6g,加入5%葡萄糖注射液100ml,静滴,1次/日。

耳穴:取穴肝尖、肝阳1、肝阳2、脾、肝,1日/次

温灸:取穴双侧足三里,每日2次。

辅助治疗:电脑肝病治疗仪,1次/日。时间30分钟,疗程30天。

药物湿敷治疗:以药物湿敷方浸泡后煎浓汁,纱布浸泡30分钟,煎煮20分钟后晾凉备用。敷于肝区,配合肝病治疗仪治疗,促进药物吸收。

药物熏蒸治疗:以药物熏蒸方煎水,温度40-45℃,泡足20分钟 ,1次/日。

药物敷贴:清肝利胆贴,取穴:肝腧双侧、期门、水分、胆腧双侧,每穴1贴、1日/次,每次4小时

 

2.肝郁脾虚

治法:疏肝健脾

处方:逍遥散合六君子汤

中成药:降脂软脉1号8片,3次/日,肝病丸1号9g,2次/日。

针刺:取双侧肝俞、内关、胆俞、期门、阳陵泉、三阴交、足三里穴位,针刺,平补平泻,留针30分钟,1次/日。

耳穴:取穴肝尖、肝阳1、肝阳2、脾、胃,2日/次

温灸:取穴双侧足三里,每日2次。

辅助治疗:电脑肝病治疗仪,1次/日。时间30分钟,疗程30天。

药物湿敷治疗:以药物湿敷方浸泡后煎浓汁,纱布浸泡30分钟,煎煮20分钟后晾凉备用。敷于肝区,配合肝病治疗仪治疗,促进药物吸收。

药物熏蒸治疗:以药物熏蒸方煎水,温度40-45℃,泡足20分钟 ,1次/日。

药物敷贴:疏肝止痛贴,取穴:肝腧双侧、期门、水分、胆腧双侧,每穴1贴、1日/次,每次4小时

 

3.肝肾阴虚

治法:滋肾柔肝

处方:一贯煎加减

中成药:益肾养肝液50ml,2次/日;补肾抗衰片4片,3次/日。

耳穴:取穴肝尖、肝阳1、肝阳2、脾、肝、肾,2日/次,失眠可加皮质下、神经衰弱点

温灸:取穴双侧足三里,每日2次。

辅助治疗:电脑肝病治疗仪,1次/日。时间30分钟,疗程30天。

药物湿敷治疗:以药物湿敷方浸泡后煎浓汁,纱布浸泡30分钟,煎煮20分钟后晾凉备用。敷于肝区,配合肝病治疗仪治疗,促进药物吸收。

药物熏蒸治疗:以药物熏蒸方煎水,温度40-45℃,泡足20分钟 ,1次/日。

 

4.瘀血阻络

治法:活血化瘀

处方:血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤

中成药:化瘀通脉汤剂150ml,2次/日;扶正化瘀胶囊 3粒,3次/日;复方鳖甲软肝片,3粒,3次/日

中药针剂:化瘀通脉注射液250ml,静滴,1次/日。

温灸:取穴双侧足三里,每日2次。

辅助治疗:电脑肝病治疗仪,1次/日。时间30分钟,疗程30天。

药物湿敷治疗:以药物湿敷方浸泡后煎浓汁,纱布浸泡30分钟,煎煮20分钟后晾凉备用。敷于肝区,配合肝病治疗仪治疗,促进药物吸收。

药物熏蒸治疗:以药物熏蒸方煎水,温度40-45℃,泡足20分钟 ,1次/日。

药物敷贴:疏肝止痛贴,取穴:肝腧双侧、期门、水分、胆腧双侧,每穴1贴、1日/次,每次4小时

 

5.脾肾阳虚

治法:健脾温肾

处方: 附子理中汤合五苓散或茵陈术附汤

中成药:贞芪扶正胶囊4粒,3次/日

中药针剂:黄芪注射液10-20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静滴,1次/日。

针灸:取双侧肝俞、内关、期门、三阴交、足三里穴位,针刺,补法,留针30分钟,1次/日。灸双侧足三里,三阴交,阴陵泉,每次1柱。

耳穴:取穴肝尖、肝阳1、肝阳2、脾、肝、肾,2日/次。

温灸:取穴双侧足三里,每日2次。

辅助治疗:电脑肝病治疗仪,1次/日。时间30分钟,疗程30天。

药物湿敷治疗:以药物湿敷方浸泡后煎浓汁,纱布浸泡30分钟,煎煮20分钟后晾凉备用。敷于肝区,配合肝病治疗仪治疗,促进药物吸收。

药物熏蒸治疗:以药物熏蒸方煎水,温度40-45℃,泡足20分钟 ,1次/日。

药物敷贴:逐水贴,取穴:肾腧双侧、气海、关元、水分、肝腧双侧,每穴1贴、1日/次,每次4小时

 

6.湿阻脾胃

治法:除湿和中

处方:胃苓汤

中成药:粘脂饮1袋,2次/日,或脂肝消汤剂150ml,2次/日。

耳穴:取穴肝尖、肝阳1、肝阳2、脾、胃,2日/次

温灸:取穴双侧足三里,每日2次。

辅助治疗:电脑肝病治疗仪,1次/日。时间30分钟,疗程30天。

药物湿敷治疗:以药物湿敷方浸泡后煎浓汁,纱布浸泡30分钟,煎煮20分钟后晾凉备用。敷于肝区,配合肝病治疗仪治疗,促进药物吸收。

药物熏蒸治疗:以药物熏蒸方煎水,温度40-45℃,泡足20分钟 ,1次/日。

药物敷贴:清肝利胆贴,取穴:肝腧双侧、期门、水分、胆腧双侧,每穴1贴、1日/次,每次4小时

 

(二)西医治疗

1. 病因治疗:(1)禁酒;(2)控制饮食;(3)控制血糖;(4)控制体重;(5)纠正营养的失衡,根据患者伴随的不同疾病状态及理想体重,制定出每日热量摄入,合理分配糖、脂肪和蛋白质比例;(6)稳定机体内环境:如酸碱平衡及微量元素的调整;(7)适当进行运动。

2. 保肝降酶治疗:对不同病因分别采用不同的保肝药物。

如:易善复10ml加入5%葡萄糖注射液静滴,1次/日

西维尔100ug,3次/日;

双环醇50mg,3次/日;

甘利欣150mg,3次/日或静滴,1次/日;

凯西莱0.2g,3次/日;

易善复2片,3次/日;

疗程30天。

3. 氦氖激光治疗:(LH-10)型氖激光治疗,每天1次,时间30分钟,疗程60天。

 

六、预后及转归

一般预后良好,少数患者可导致致放行肝纤维化、肝硬化。

 

七、注意事项

注意生活有规律,饮食调整,体能锻炼及积极治疗原发病。

 
 
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